La tarificación por actividad se inició en Alemania a partir de 1993 y se completó en 2005 con una convergencia privado-público alcanzada en 2009. Se pueden medir las consecuencias de tal politica sobre el paisaje hospitalario, el empleo y los convenios y la cobertura sanitaria.
El paisaje hospitalario
Entre 1998 y 2008, el número de hospitales ha pasado de 2.600 a 2.000. Así los hospitales públicos de cuidados agudos han pasado de 671 en 2004 a 571 en 2008 mientras las clínicas pasaban de 444 a 537.
Cuando en 1991 los hospitales públicos constituían el 46 % del conjunto, en 2006 no eran más del 34 %. Los hospitales privados han pasado de 15 % al 27 %. Quedan numerosos hospitales sin ánimo de lucro (a veces fundaciones en mano de las iglesias) que tienen dificultades pero que representan la parte más importante de las hospitalizaciones. Los economistas preveen que la evolución debería seguir hasta que el 40 % de los hospitales sean privados.
Hasta el final de los años 90, son ante todo los pequeños hospitales los que han sido privatizados, pero desde el año 2.000 los grandes hospitales públicos, entre ellos los hospitales universitarios, están en el punto de mira. Los hospitales de Hamburgo han sido vendidos en 2.005, mientras los hospitales universitarios fusionados de Giessen y Marburgo lo han sido en 2.006.
Ningún otro país europeo ha conocido tal evolución. La mayoría ha conocido la externalización de los servicios (cocina, lavandería, biología) sin llegar a una privatización completa o la constitución de una asociación privado-público. En Suecia, una ley de 2004 prohíbe la privatización de los hospitales públicos.
Hasta la introducción de la “tarificación por actividad”, la financiación de los hospitales alemanes se regía por un sistema dual: gastos de funcionamiento a cargo del seguro médico, gastos de inversión a cargo de los Länder (regiones o comunidades). La aplicación de la tarificación por actividad ha llevado a la mayoría de los hospitales públicos a la quiebra. El informe 2.008 de la Krankenhaus Rating Report señala que en 2.008 un tercio de los hospitales estaba en números rojos. El déficit se estima a 2,2 mil millones de euros.
El motor de la privatización, fuera de la tarificación por actividad, parece haber sido promovido por una falta de inversión de los Länder, evaluada a 50 mil millones de euros.
En 1984, 2,6% del PIB se dedicaba a la inversión en los hospitales. En 2004 eran sólo 1,3%, detrás de Eslovenia, Polonia y Portugal.
El empleo y los estatutos del personal.
Los gastos del personal, siendo el 65%, han sido el blanco de ahorros masivos: - 9% desde 1990. De manera espectacular, los hospitales de Berlín han suprimido 4.000 puestos de los 17.000 en 2001.
En general la presión sobre el personal es más fuerte en el sector privado: más camas por profesional (un 30 % más por médico). Al mismo tiempo la estancia ha disminuido de 10 días en 1.998 a 8 días en 2.008, intensificando así el trabajo. La falta de personal es una causa de descontento generalizada entre los pacientes.
Además, los sueldos ya no están fijados por ramo sino de modo individual, ampliando las diferencias en la parrilla de los salarios. De modo general todos los trabajadores de la sanidad han visto reducido su sueldo al pasar al sector privado, excepto los médicos.
La resistencia a la privatización va creciendo: un referéndum en Hamburgo ha retrasado un año la venta de los hospitales, un 77 % de los votantes expresó su rechazo a la venta.
Colectivos en defensa de la sanidad púbica como “Gesundheit ist keine Ware” (La salud no es una mercancía) se han creado.
Consecuencias para los pacientes.
Además de la falta de personal y de la reducción de las estancias, las altas prematuras son las causas de disfunciones que provocan reingresos hospitalarios, provocando aún más colapsos en urgencias que se deben efectuar en otro hospital para no arriesgarse a perder la cobertura del gasto médico.
Asistimos a una explosión de trasferencias de hospital a hospital (+ 50 % entre 2001 y 2006 según Notfall & Rettungsmedizin 2009, vol. 12, nº 5, pp. 372-378).
En paralelo la tarificación por actividad ha llevado al aumento de procesos de selección de los pacientes en los ingresos, pero también en la elección de tratamientos y en las intervenciones no justificadas (una amputación = 11.000 € en vez de una angioplastia estimada en 2.400 €, etc...).
Por otra parte, como lo atestiguan las cifras de la OCDE, la tendencia en Alemania parece haber sido de gravar los hogares con parte de la carga financiera de los gastos de salud, sin que al final el gasto global haya sido realmente controlado.
Anne Gervais. Médico hospitalario, Hospital Bichat
Miembro de la mesa del MDHP (Movimiento de defensa del hospital público)
Traducido para CAS por Denis Illionnet
El paisaje hospitalario
Entre 1998 y 2008, el número de hospitales ha pasado de 2.600 a 2.000. Así los hospitales públicos de cuidados agudos han pasado de 671 en 2004 a 571 en 2008 mientras las clínicas pasaban de 444 a 537.
Cuando en 1991 los hospitales públicos constituían el 46 % del conjunto, en 2006 no eran más del 34 %. Los hospitales privados han pasado de 15 % al 27 %. Quedan numerosos hospitales sin ánimo de lucro (a veces fundaciones en mano de las iglesias) que tienen dificultades pero que representan la parte más importante de las hospitalizaciones. Los economistas preveen que la evolución debería seguir hasta que el 40 % de los hospitales sean privados.
Hasta el final de los años 90, son ante todo los pequeños hospitales los que han sido privatizados, pero desde el año 2.000 los grandes hospitales públicos, entre ellos los hospitales universitarios, están en el punto de mira. Los hospitales de Hamburgo han sido vendidos en 2.005, mientras los hospitales universitarios fusionados de Giessen y Marburgo lo han sido en 2.006.
Ningún otro país europeo ha conocido tal evolución. La mayoría ha conocido la externalización de los servicios (cocina, lavandería, biología) sin llegar a una privatización completa o la constitución de una asociación privado-público. En Suecia, una ley de 2004 prohíbe la privatización de los hospitales públicos.
Hasta la introducción de la “tarificación por actividad”, la financiación de los hospitales alemanes se regía por un sistema dual: gastos de funcionamiento a cargo del seguro médico, gastos de inversión a cargo de los Länder (regiones o comunidades). La aplicación de la tarificación por actividad ha llevado a la mayoría de los hospitales públicos a la quiebra. El informe 2.008 de la Krankenhaus Rating Report señala que en 2.008 un tercio de los hospitales estaba en números rojos. El déficit se estima a 2,2 mil millones de euros.
El motor de la privatización, fuera de la tarificación por actividad, parece haber sido promovido por una falta de inversión de los Länder, evaluada a 50 mil millones de euros.
En 1984, 2,6% del PIB se dedicaba a la inversión en los hospitales. En 2004 eran sólo 1,3%, detrás de Eslovenia, Polonia y Portugal.
El empleo y los estatutos del personal.
Los gastos del personal, siendo el 65%, han sido el blanco de ahorros masivos: - 9% desde 1990. De manera espectacular, los hospitales de Berlín han suprimido 4.000 puestos de los 17.000 en 2001.
En general la presión sobre el personal es más fuerte en el sector privado: más camas por profesional (un 30 % más por médico). Al mismo tiempo la estancia ha disminuido de 10 días en 1.998 a 8 días en 2.008, intensificando así el trabajo. La falta de personal es una causa de descontento generalizada entre los pacientes.
Además, los sueldos ya no están fijados por ramo sino de modo individual, ampliando las diferencias en la parrilla de los salarios. De modo general todos los trabajadores de la sanidad han visto reducido su sueldo al pasar al sector privado, excepto los médicos.
La resistencia a la privatización va creciendo: un referéndum en Hamburgo ha retrasado un año la venta de los hospitales, un 77 % de los votantes expresó su rechazo a la venta.
Colectivos en defensa de la sanidad púbica como “Gesundheit ist keine Ware” (La salud no es una mercancía) se han creado.
Consecuencias para los pacientes.
Además de la falta de personal y de la reducción de las estancias, las altas prematuras son las causas de disfunciones que provocan reingresos hospitalarios, provocando aún más colapsos en urgencias que se deben efectuar en otro hospital para no arriesgarse a perder la cobertura del gasto médico.
Asistimos a una explosión de trasferencias de hospital a hospital (+ 50 % entre 2001 y 2006 según Notfall & Rettungsmedizin 2009, vol. 12, nº 5, pp. 372-378).
En paralelo la tarificación por actividad ha llevado al aumento de procesos de selección de los pacientes en los ingresos, pero también en la elección de tratamientos y en las intervenciones no justificadas (una amputación = 11.000 € en vez de una angioplastia estimada en 2.400 €, etc...).
Por otra parte, como lo atestiguan las cifras de la OCDE, la tendencia en Alemania parece haber sido de gravar los hogares con parte de la carga financiera de los gastos de salud, sin que al final el gasto global haya sido realmente controlado.
Anne Gervais. Médico hospitalario, Hospital Bichat
Miembro de la mesa del MDHP (Movimiento de defensa del hospital público)
Traducido para CAS por Denis Illionnet
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